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ESTUDO DE CASO

 

Um paciente de 45 anos foi atendido em uma Unidade de Pronto Atendimento apresentando um quadro clínico de náuseas e vômitos, sendo prescrita pelo médico a administração por via endovenosa de uma solução de reposição hídrica e de eletrólitos com volume total de 500 mL, que deveriam ser infundidos em 3h. Neste dia, na sala de medicação, foram escalados dois profissionais de enfermagem com experiência de dez anos, e também estavam presentes estagiários do último ano de graduação de um curso de Enfermagem.

 

O local era pequeno e havia muita comunicação paralela entre os componentes da equipe. Após uma hora da instalação do soro, a enfermeira observou que restavam apenas 100 mL para o término da infusão. Imediatamente, ajustou o gotejamento do soro e informou a equipe médica do ocorrido. Após avaliação, a equipe médica constatou que o paciente estava clinicamente estável e que o incidente não gerou consequências para o paciente. A equipe informou o fato ao paciente e se desculpou pelo ocorrido.

 

Nessa situação hipotética, considerando as orientações da Agência Nacional de Vigilância Sanitária sobre Segurança do Paciente em Serviços de Saúde, responda:

 

a. Defina incidente.

 

b. Classifique o incidente descrito, definindo-o.

 

c. Cite os fatores que contribuíram para a ocorrência do incidente.

 

d. Cite os fatores considerados como atenuantes.