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Em uma oficina de ajustagem mecânica, o profissional executava a construção de um dispositivo para a confecção de uma peça (conjunto) de decoração floral.

A base do dispositivo seria furada e os furos seriam roscados, com o uso de jogo de macho manual, em aço, para que no local pudessem ser fixadas as colunas estruturadas que serviriam de apoio para a montagem dos ramos decorativos.

O procedimento para a abertura da rosca é leito com o uso de óleo lubrificante.

Pensando em ganhar tempo na execução da tarefa, o operador optou por não usar o óleo lubrificante, eliminando as paradas intermediárias
durante a usinagem, para sua aplicação.

Após a execução de rosca em alguns furos, usando os machos 1, 2 e 3 (desbaste, intermediário e acabamento), o macho de acabamento quebrou e o segmento quebrado que ficou engastado no furo, devido a fratura da ferramenta, deixou pontas que ocasionaram ferimento no braço do operador. Verificou-se que, do jogo de machos 1, 2 e 3, o operador deixara de utilizar o intermediário, passando a utilizar o desbastador e o de acabamento, prevendo reduzir ainda mais o tempo de operação.

Na execução da tarefa, o operador utilizou a morsa para a fixação da peça que seria trabalhada, almotolia de óleo, jogo de machos, desandador para machos e pincel para limpeza da peça.

Feita a comunicação do acidente, este precisa ser investigado. Atenda ao que se pede:

a. Defina as etapas a serem cumpridas nessa investigação.

b. Relacione as irregularidades identificadas na execução da tarefa, promovidas pelo operador.

c. Crie ações preventivas para que a situação não se repita.