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Paciente feminina, 30 anos, casada, sem filhos, enfermeira. É avaliada no ambulatório de um Tribunal de Contas. Início dos sintomas há 4 meses com a percepção de astenia, anorexia e emagrecimento de 5 % do seu peso corporal de base. Há dois meses apresenta tosse seca.

Previamente hígida. Sem antecedentes mórbidos relevantes. Não ingere álcool. Tabagismo ativo: vinte cigarros ao dia há 10 anos.

Sinais vitais: saturação 99 % ar ambiente, temperatura axilar 37,8ºC, pressão arterial 110 x 70mmHg, frequência respiratória: 17 incursões respiratórias/minuto, frequência cardíaca 80 batimentos/minuto.

Exame físico: hipocorada +/+4, febril. Ausência de linfonodos em região de cabeça e pescoço. Ausculta pulmonar: padrão compatível com síndrome de derrame pleural à direita. Restante do exame físico: sem particularidades.

Impressão inicial: mulher jovem previamente hígida apresenta um quadro de alteração do estado geral e síndrome de derrame pleural.

Principal hipótese diagnóstica: tuberculose pleural. A paciente recebe orientações iniciais sendo prontamente referida para avaliação diagnóstica.

Exames complementares realizados:

Sangue: Beta HCG: negativo. Hemoglobina 10g/dL; leucócitos: 5500mm3; plaquetas: sem particularidades, Creatinina: 0,9mg/dL;

Glicose: 88mg/dL. Aspartato aminotransferase: 10UI/L; Alanina aminotransferase: 19UI/L; Gama glutamil transferase 34UI/L; Fosfatase alcalina: 101UI/L. Bilirrubina total: 0,9mg/dL.HBsAg: não reagente; anti-HBc total: não reagente; anti-HBs: 100UI/L; anti-HCV: não reagente; anti-HIV: não reagente.

Escarro: bacilo álcool ácido resistente (BAAR) negativo.

Radiografia de tórax: padrão compatível com derrame pleural unilateral, moderado à direita.

Toracocentese diagnóstica: a análise laboratorial do líquido pleural foi altamente compatível com o padrão de tuberculose pleural.

O estudo histopatológico e a cultura do fragmento pleural corroboraram o diagnóstico etiológico.

Desfecho clínico: o diagnóstico de tuberculose pleural foi confirmado e a paciente foi submetida ao tratamento adequado. Exceto por uma intolerância digestiva na fase inicial, o acompanhamento transcorreu sem intercorrências maiores e o desfecho foi satisfatório.

Todas as condutas adotadas seguiram as Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – Ministério da Saúde (MS).

Sobre a situação clínica apresentada, pede-se:

a) Qual a carga tabágica em anos-maço do caso apresentado?

b) Em relação aos marcadores da hepatite B, diga como interpretar o resultado anti-HBs: 100 UI/L no caso apresentado.

c) Na avaliação do derrame pleural os critérios de Light foram empregados, indique os parâmetros laboratoriais no sangue e no líquido pleural, utilizados para a caracterização de um derrame pleural entre exsudato e transudato. (Somente os parâmetros, não há necessidade de descrever os pontos de corte).

d) Em um contexto de tuberculose pleural o líquido pleural tem características de exsudato com predomínio de linfócitos e baixo rendimento da pesquisa de BAAR e da cultura. Identifique qual substância (ativa no metabolismo das purinas) deve ser dosada a fim de aumentar o rendimento diagnóstico do líquido pleural.

e) Indivíduos submetidos ao tratamento para a tuberculose com o esquema básico podem apresentar efeitos adversos ditos menores. A intolerância digestiva associada ao uso da Rifampicina (náuseas, vômitos, epigastralgia) é um deles. Cite três recomendações preconizadas pelo MS para o manejo destas queixas.