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Paciente de 32 anos procura ambulatório de pneumologia com quadro de tosse produtiva há 45 dias, inicialmente seca, evoluindo com expectoração mucoide. Refere dispneia progressiva, atualmente aos pequenos esforços, e febre vespertina diária com sudorese noturna. Nega hemoptise. Relata emagrecimento de 6 kg no período (peso habitual 68 kg). Trabalha como auxiliar de enfermagem em unidade de pronto atendimento. Nega comorbidades, tabagismo ou etilismo.

Ao exame físico: paciente emagrecido, corado, taquipneico (FR 28 irpm). Inspeção torácica: abaulamento discreto dos espaços intercostais na base direita e redução da expansibilidade à direita. Palpação: frêmito toracovocal diminuído em base e terço médio de hemitórax direito. Percussão: submacicez em base e terço médio de hemitórax direito. Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular abolido em base e terço médio de hemitórax direito.

Radiografia de tórax mostrou velamento de 2/3 inferiores do hemitórax direito com apagamento do seio costofrênico. Foi realizada toracocentese diagnóstica com obtenção de 60 mL de líquido amarelo citrino.

Análise bioquímica do líquido pleural: proteínas 5,2 g/dL, lactato desidrogenase (LDH) 620 U/L, glicose 38 mg/dL, pH 7,26, adenosina desaminase (ADA) 72 U/L, albumina 2,8 g/dL.

Exames séricos concomitantes: proteínas totais 7,0 g/dL, albumina 3,4 g/dL, LDH 240 U/L (valor de referência até 250 U/L).

Citologia do líquido pleural: 3.200 células/mm³ com 88% de linfócitos, 10% de neutrófilos e 2% de células mesoteliais. Pesquisa direta de BAAR no líquido pleural negativa. Gram não realizado.

Hemograma: leucócitos 9.800/mm³ (neutrófilos 58%, linfócitos 35%, monócitos 5%, eosinófilos 2%), hemoglobina 11,8 g/dL, plaquetas 420.000/mm³.

Em relação ao caso relatado, execute as tarefas a seguir.

a) Com base nos achados semiológicos descritos no exame físico torácico, descreva outros dois achados semiológicos que poderiam ser pesquisados e que estariam alterados na presença de derrame pleural volumoso à direita.

b) Com base na análise do líquido pleural apresentado, faça o que se pede.

b.1) Classifique o derrame pleural quanto à natureza (transudato ou exsudato) utilizando os critérios de Light. Apresente os cálculos necessários das três razões propostas e justifique a classificação final.

b.2) Calcule o gradiente de albumina sérico-pleural e interprete seu significado clínico.

b.3) Interprete os valores de pH e glicose do líquido pleural apresentados no caso, sugerindo possibilidades diagnósticas para as alterações descritas.

c) Interprete o valor de ADA do líquido pleural apresentado no caso e discuta as possibilidades de elevação desse parâmetro.

d) Considerando todo o caso descrito, escolha duas dentre as seguintes hipóteses diagnósticas: tuberculose pleural, linfoma, neoplasia pleural metastática ou derrame parapneumônico complicado. Para cada uma das duas hipóteses escolhidas, apresente dois argumentos favoráveis baseados nos dados clínicos e laboratoriais do caso.

e) Para cada uma das duas hipóteses diagnósticas escolhidas no item d, cite um exame complementar confirmatório.